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月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時間帯 銀座　休診日：火・金 11:00-14:00 14：00-17:00 17：00-19:00 広尾　休診日：木・日 10:00-12:30 14：00-17:00 17：00-19:00 吉祥寺　休診日：水・日 11:00-14:00 14:00-17:00 17:00-19:00

必須第2予約希望日

月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 時間帯 銀座　休診日：火・金 11:00-14:00 14：00-17:00 17：00-19:00 広尾　休診日：木・日 10:00-12:30 14：00-17:00 17：00-19:00 吉祥寺　休診日：水・日 11:00-14:00 14:00-17:00 17:00-19:00

当日の施術希望

カウンセリング(診察)のみ カウンセリング(診療)＋施術 施術のみ(以前に当院にてカウンセリング済みの方)

ご相談箇所
（複数選択可）

• しみ・そばかす・肝斑
• しわ・たるみ
• 小顔・輪郭
• ニキビ・ニキビ痕

• 毛穴
• 目元のクマ・たるみ
• 痩身・部分痩せ
• ホクロ・いぼ

• 傷跡・ケロイド
• 皮膚のできもの
• 美容外科手術
• その他

ご希望の施術内容

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※ご希望に沿えるよう施術のお部屋をお取り致しますが、診察内容によっては
　施術までにお待ち頂く可能性や施術を後日にして頂くこともございます。

その他
ご要望等

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